Meta-análise (meta-analysis) significa “análise das análises”. É uma técnica de revisão da literatura que sintetiza, de forma objetiva, os achados de vários trabalhos clínicos de qualidade 1. Para fazer uma meta-análise, o primeiro passo é levantar os trabalhos relevantes sobre o assunto que se quer analisar. Alguns analistas adotam o critério de pedir, a todo primeiro autor de bons trabalhos na área, quaisquer outros que tenha escrito, mesmo que não tenham sido publicados. A ideia é a de que a inclusão de trabalhos não publicados possa reduzir o potencial de viés explicado pela preferência dos editores por significância estatística.
Reunidos os artigos, passa-se ao segundo passo, que é a avaliação da qualidade. Essa avaliação deve ser feita por, pelo menos, dois pesquisadores independentes, usando folhas de verificação previamente organizadas. Os estudos não podem diferir muito quanto ao delineamento, isto é, devem ser combináveis. Portanto, os critérios de inclusão e de exclusão de artigos devem ser cuidadosamente especificados. É usual incluir apenas ensaios clínicos randomizados e estudos prospectivos porque se entende que outros tipos de estudo não são adequados, embora possam, eventualmente, ser considerados. As discordâncias entre avaliadores são resolvidas por consenso. Mas a validade da meta-análise depende, sobretudo, da similaridade dos estudos que foram combinados.
De posse dos artigos que
passaram pelo critério de qualidade e podem ser combinados, passa-se à terceira
fase em que, por procedimentos estatísticos, combinam-se os resultados de estudos
clínicos individuais. A meta-análise então generaliza os resultados de
estudos quantitativos.
É difícil fazer uma
meta-análise, mas dela se tiram conclusões com base em uma série de bons
artigos e de maneira objetiva, isto é, independentemente da opinião de seus
autores. As metas-análises tornaram-se muito importantes para as ciências da
saúde. No entanto, evidências obtidas por meio de meta-análise mostram, muitas
vezes, notórias discrepâncias com as recomendações feitas por especialistas.
Algumas das causas que poderiam explicar a falta de concordância entre
resultado de meta-análises e recomendações dos especialistas:
• Grande quantidade de ensaios clínicos: o número de ensaios clínicos randomizados na literatura de qualquer especialidade é muito grande para que um especialista da área possa ler e entender todos eles ou, até mesmo, a simples maioria.
• Ensaios clínicos randomizados erradamente conhecidos como “negativos”: alguns revisores podem não entender que um pequeno ensaio, cujos resultados não sejam estatisticamente significantes, não é, necessariamente, um ensaio negativo, no sentido de que sugere que o tratamento não funciona. Por outro lado, pode ser que alguns especialistas adotem sempre uma atitude conservadora em relação aos pequenos ensaios, mesmo que tenham mostrado resultados estatisticamente significantes, esperando a publicação de grandes ensaios.
• Pouca ou nenhuma familiaridade com a meta-análise: a técnica estatística da meta-análise só ficou comum na literatura clínica recentemente. Portanto, muitos revisores podem não saber interpretar os resultados desse tipo de análise; outros talvez tenham reservas quanto ao processo de combinar os resultados de ensaios múltiplos.
• Confiança na própria experiência: um exemplo interessante de que confiar na própria experiência é sempre muito problemático é o fato, registrado, de os autores de revisões e capítulos de livros sobre enfarte do miocárdio terem apresentado a tendência de ignorar os trombolíticos, que provaram reduzir a mortalidade e se entusiasmar com a lidocaína, que não tem efeito. Isto se explica pelo fato de o clínico muitas vezes raciocinar apenas com base em alguns eventos que presenciou, de baixa taxa de ocorrência. No primeiro caso, dos trombolíticos, os médicos podem ter visto o efeito colateral da hemorragia, depois de tratar alguns poucos pacientes, ou podem ter ouvido sobre isso; no segundo caso, da lidocaína, eles podem ter visto arritmias ventriculares que imaginaram ser precursor de morte súbita, diminuir com a medicação.
• Disponibilidade no mercado: A disponibilidade da droga no mercado facilita a prescrição dessa droga para outro uso, que não aquele para a qual foi desenvolvida (off-label). Os betabloqueadores são bom exemplo disso, porque foram recomendados para uso em uma grande variedade de condições cardiovasculares. Logo foram prescritos para reduzir a mortalidade nos casos de infarto do miocárdio, com muito mais frequência do que vasodilatadores e anticoagulantes, dois tipos de drogas cuja eficiência na redução da mortalidade já era conhecida.
Finalmente, cabe enfatizar que
os ensaios clínicos randomizados multicêntricos ou aqueles abalizados numa
meta-análise constituem, sem dúvida alguma, o “padrão ouro” para comparar intervenções. Mas
o FDA4 faz, no caso de drogas, mais exigências para ter evidência
substancial, que define como a evidência obtida de investigação adequada e
bem controlada, incluindo ensaios clínicos conduzidos por especialistas
qualificados e cientificamente bem treinados, com experiência na avaliação da
eficácia da droga considerada.
Referências
1. Hunter, J. E. & Schimidt, F. I. “Methods of meta-analysis”,
Newbury Park, CA, Sage, 1990.
2. Hedges, L. V.; Olkin, I., Statistical Methods For
Meta-Analysis; Orlando: Academic Press, 1985.
3. Antman, E. M. et al., “A Comparison of Results of
Meta-analyses of Randomized Control Trials and Recommendations of Clinical
Experts”; JAMA, 1992, V. 268, nº 2. 240 -248.
4. Food, Drug, and Cosmetic Act, chapter 5, subchapter A,
section 501
