Meta-análise (meta-analysis)
significa “análise das análises”. É uma técnica de revisão da literatura que
sintetiza, de forma objetiva, os achados de vários trabalhos clínicos de
qualidade 1. Para fazer uma meta-análise, o primeiro passo é levantar
os trabalhos relevantes sobre o assunto que se quer analisar. Alguns analistas
adotam o critério de pedir, a todo primeiro autor de bons trabalhos na área,
quaisquer outros que tenha escrito, mesmo que não tenham sido publicados. A
ideia é a de que a inclusão de trabalhos não publicados possa reduzir o
potencial de viés, devido à preferência dos editores por significância
estatística.
Reunidos os
artigos, passa-se ao segundo passo, que é a avaliação da qualidade. Essa
avaliação deve ser feita por pelo menos dois pesquisadores independentes,
usando folhas de verificação previamente organizadas. Os estudos não podem
diferir muito quanto ao delineamento, isto é, devem ser combináveis. Portanto,
os critérios de inclusão e a exclusão de artigos devem ser cuidadosamente
especificados. É usual incluir apenas ensaios clínicos randomizados e estudos
prospectivos porque se entende que outros tipos de estudo não são adequados,
embora possam, eventualmente, ser considerados. As discordâncias entre
avaliadores são resolvidas por consenso. Mas a validade da meta-análise
depende, sobretudo, da similaridade dos estudos que foram combinados.
Escolhidos os
artigos que passaram pelo critério de qualidade e podem ser combinados,
passa-se à terceira fase em que, por procedimentos estatísticos, combinam-se os
resultados de estudos clínicos
individuais. A meta-análise então generaliza os resultados de estudos
quantitativos.
É difícil fazer
uma meta-análise, mas dela se tiram conclusões com base em uma série de bons
artigos e de maneira objetiva, isto é, independentemente da opinião de seus
autores. As metas-análises tornaram-se muito importantes para as ciências da
saúde. No entanto, evidências obtidas por meio de meta-análise mostram, muitas
vezes, notórias discrepâncias com as recomendações feitas por especialistas.
Algumas das causas que poderiam explicar a falta de concordância entre
resultado de meta-análise e recomendações dos especialistas:
•
Grande quantidade
de ensaios clínicos: o número de ensaios clínicos randomizados na
literatura de qualquer especialidade é muito grande para que um especialista da
área possa ler e entender todos eles ou, até mesmo, a simples maioria.
•
Ensaios
clínicos randomizados “negativos”: alguns revisores podem não entender que um pequeno
ensaio, cujos resultados não sejam estatisticamente significantes, não é,
necessariamente, um ensaio negativo, no sentido de que sugere que o tratamento
não funciona. Por outro lado, pode ser que alguns especialistas adotem sempre
uma atitude conservadora em relação aos pequenos ensaios, mesmo que tenham
mostrado resultados estatisticamente significantes, esperando a publicação de
grandes ensaios.
•
Pouca ou
nenhuma familiaridade com a meta-análise: a técnica estatística da meta-análise só ficou comum
na literatura clínica recentemente. Portanto, muitos revisores podem não saber
interpretar os resultados desse tipo de análise; outros talvez tenham reservas
quanto ao processo de combinar os resultados de ensaios múltiplos.
•
Confiança na
própria experiência: um exemplo interessante de que confiar na própria
experiência é sempre muito problemático é o fato, registrado, de os autores de
revisões e capítulos de livros sobre enfarte do miocárdio terem apresentado a
tendência de ignorar os trombolíticos, que provaram reduzir a mortalidade e se
entusiasmar com a lidocaína, que não tem efeito. Isto se explica pelo fato de o
clínico muitas vezes raciocinar apenas com base em alguns eventos que
presenciou, de baixa taxa de ocorrência. No primeiro caso, dos trombolíticos,
os médicos podem ter visto o efeito colateral da hemorragia, depois de tratar
alguns poucos pacientes, ou podem ter ouvido sobre isso; no segundo caso, da
lidocaína, eles podem ter visto arritmias ventriculares que imaginaram ser
precursor de morte súbita, diminuir com a medicação.
•
Disponibilidade
no mercado: A disponibilidade da droga no mercado facilita a prescrição dessa
droga para outro uso, que não aquele para a qual foi desenvolvida (off-label). Os betabloqueadores são bom
exemplo disso, porque foram recomendados para uso em uma grande variedade de
condições cardiovasculares. Logo foram prescritos para reduzir a mortalidade
nos casos de infarto do miocárdio, com muito mais frequência do que vasodilatadores e
anticoagulantes, dois tipos de drogas cuja eficiência na redução da mortalidade
já era conhecida.
Finalmente, cabe enfatizar que os ensaios clínicos
randomizados multicêntricos ou aqueles abalizados numa meta-análise constituem,
sem dúvida alguma, o “padrão ouro” para comparar
intervenções. Mas o FDA4 faz,
no caso de drogas, mais exigências para ter evidência substancial, que define como a evidência obtida
de investigação adequada e bem controlada, incluindo ensaios clínicos
conduzidos por especialistas qualificados e cientificamente bem treinados, com
experiência na avaliação da eficácia da droga considerada.
Referências
1.
Hunter,
J. E. & Schimidt, F. I. “Methods of meta-analysis”, Newbury Park, CA, Sage,
1990.
2.
Hedges,
L. V.; Olkin, I., Statistical Methods For Meta-Analysis; Orlando: Academic
Press, 1985.
3.
Antman,
E. M. et al., “A Comparison of Results of Meta-analyses of Randomized Control
Trials and Recommendations of Clinical Experts”; JAMA, 1992, V. 268, no 2. 240 -248.
4.
Food,
Drug, and Cosmetic Act, chapter 5, subchapter A, section 501
